事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11025D6CBBACA6CE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・プレドニゾロン錠5mg、夕食後に0.5錠の処方に対し、2.5錠ずつ分包し投薬してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD1D0349A0190D0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方あり、ジェイゾロフト夕２錠で処方されていた。他薬剤あり一包化されていた。調剤時朝に一包化されていた。鑑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F8CEBE42F51BAAB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の再調剤で、中止になる薬と再開する薬があった。シロスタゾールは中止する薬であったが再開する薬の中に入れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79C4ED6A1C459394
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方薬のサンリズムカプセル５０ｍｇが１ＣＰ／包で分包されなくてはいけないところ、２ＣＰ／包で分包されてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88EC122FD81DFDA9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
漢方薬の散剤の分包において分包機にて分包を行った。しかし、ヒートシールが不十分であり、２包分で１包となっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CA8CE4C4E2BB0FE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ワルファリンカリウムの分包の中に半錠のものが２つ入っていた。」（２．７５ｍｇ処方のところ、０．５ｍｇ錠の半錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CA9AE26700EA24B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月5日15時頃、ＰＴＰの持参薬に一包化の指示が出ていたため、ユヤマ分包機で一包化した。その際、患者氏名（全角...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5C234E4406196FC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時薬を作成後、追加処方が出た。レニベース2.5を0.5錠1×朝が追加となった。その際、1包にレニベース0.5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC60B1A3C60583E3F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中の患者の分包薬の中に、タケキャブが１錠混入しているのを発見。 タケキャブはカセットからの自動分包ではなく...
▲
page
top