事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00589EC912EA1C59
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後10時間以上経過した患者に清拭を行った際、下肢を拭くためにIPCの電源を切り外した。清拭後、下肢にIPCを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA432BDE898FA8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間ＮＰＰＶ装着している患者のＳＰＯ２モニターアラームがＯＦＦになっており、ＳＰＯ２低下に気付かなかった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため，医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後，体重測定，バイタル測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084CF54719E04D83
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全手術室には麻酔器にて必要なくなったガスを排出する装置が備わっており、各フロアにて電源管理を行っている。 朝日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0921EC8764900DFA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性副鼻腔炎に対して、鼻内篩骨洞・上顎洞手術をおこない、17時に帰室した。19時にガーゼ交換しても数分後にはガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110D876B22CE1AFE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MICS-AVRの外回りをしていた。体外式除細動パッドを貼らずに手術開始となる。人工心肺離脱時にVFとなり体外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B0FEFCA8650BB0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19日開腹胆嚢摘出術1日目、疼痛のためレペタンの持続皮下注（シュアーフューザーA PCAセット使用）指示あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1866281DBC1C8946
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の透析が始まり、午後の患者に使用する物品を準備していたところ、血液浄化治療に使用する物品が欠品している事に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18687B8A3824306E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終日トリロジーを装着しているALS患者。胃瘻交換目的で入院された。同目的で半年に一度入院されている。入院時にト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF5BB0424E91365
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース（インキュアイ）清拭後に物品を装着し組立てた。その後、他の看護師と２人でＱＣチームが作成したチェックシ...
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