事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3590284ABC5150A9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月4日9時50分頃病棟看護師から7/4投与予定の冷所保存薬剤が見当たらないと薬剤科に連絡あり。払出し用冷蔵庫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36E067E20359457D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・他の患者の薬も一緒に鑑別し持参薬鑑別表に記載してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F45DE3D00D9AC6B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日午後当直時間帯、KCL注10mEqキット「テルモ」が1キット処方されていた。 コメントに共に流すと記載が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4740B6526ACDF376
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局から疑義照会のFAXが届き、その返答をFAXで送る際、番号を誤り、全く関係のない方のお宅に送信してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H490B73C810480ABB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・○病棟にあげるべき薬剤を△病棟にあげてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B5A83A0D2A39906
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月27日、問い合わせ業務で処方の修正・削除の業務を主に行っていた。12時30分頃に処方オーダーの削除依頼と共...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F37BEECE3F7D670
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・院外薬局における服用説明と処方指示の相違が発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5843F0BFA4BDEAF8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時頃、バーチカルにて薬剤搬送する際、搬送先の設定を誤って病棟Aでは無く病棟Bに薬剤を搬送した。翌日7時頃に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6564F06B666FEA39
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下剤溶解液の容量を間違った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H708C9D71F80C2CE4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時に看護師よりダイアモックスの半錠を依頼され、調剤室で持参薬のダイアモックスを半錠にした。その際、印...