事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC0544CE8DF79B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28に化学療法目的で入院され、持参された薬を鑑別に提出したが、麻薬は今まで通り持ち込み時の書類を記入し、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B23523B277CD9D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・化学療法実施中、点滴内にプロイメンドが入っていたがイメンドカプセルを投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F5CE4782059BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬が投与されたあと、処方内容が変更されていた。看護師が、カルテから薬の内容がなくなったと連絡があり、判明した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F5B9216B9DFB016
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラニラピッドが増量して投与されていた。症状特になく、心電図、バイタル変化なし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2268EFD579BC6899
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血発症し翌日以降バイアスピリン中止。指示コメントに翌日以降指示あるまでバイアスピリン中止と指示記載し、実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D41BCB9A3452567
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、胆嚢炎で夜間病棟に入院になった。点滴取りそろえ時に指示がワイスタール1gバック+生食100mLのオーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48125D9B03D652E7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
月曜日ご本人よりインスリンが30ミックスからノボラピッドフレックスペンに変更となっているが説明を受けておらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48DA1EE3C70171A8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月5日よりミカルディス40mgより80mgに増量の方針としたため、指示コメントにてミカルディス増量の指示を出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7987A4F9C2BFE8F4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時半より組成変更されたNAdが、前と同じ流量で投与され結果的に4時間ほど倍量投与が行われた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H984874C601D51CE8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
2016/5/16にラシックス2mLと生食22mL合わせて24mLを1mL/hで投与するよう指示コメントに入力...