事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A33FDFD7971559
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
0時のオムツ交換時に胃管カテーテル抜去していたと報告あり 元々、胃管カテーテル抜去する為ミトンで予防していたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1075C5BEF289BD09
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・抗がん剤投与のためのリニアヒューザーのクランプを開放忘れたため、投薬されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145ADAA3106FB9FF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
輸血目的で入院した患者でポート造設をしていたため、輸血用20Gポート針を穿刺し、クロスマッチを確認し照合後に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1836F3238F9E6D2A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
『腫瘍用薬』患者は、CT造影後CT用耐圧チューブのラインを残して化学療法センターに到着した。看護師Aは、治験レ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B010F27E7D21314
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
持続点滴を行っており、自己抜去予防のため両上肢にミトン装着していた。輸液ポンプが作動し病室にいくと、患者が末梢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21117518DD77DC07
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C6880D3C317C91
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
メソトレキセート投与中。児は睡眠しており、10時に巡視した際にはIVHの刺入部まで点滴を確認しなかった。10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D05D1F51E885CF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AC6FD6A25BC4805
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインを確保したまま外泊した患者が、自宅で接続チューブを誤ってはさみで切断した事例。患者は食道癌で抗が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34A4CC04FCD1BAD1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法の患者でケモ用と腫瘍崩壊予防のための点滴2ルートあり。日勤帯でケモ用は終了し抜針済み。その後はトイレ時...