事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44D2B0F2D4FB5D20
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
動注療法の際、造影剤注入機から抗癌剤を投与してしまった。さらに投与するための投与ボタンも自ら押してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54317E886989675F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテ室での心臓血管外科、血栓除去術にて弓部置換用ネラトンの中身が8号ネラトンではなく3号ネラトンが組まれてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86D2D805C1819A03
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左M1閉塞の左MCA領域の脳梗塞の患者。SCU入室後、7:25にTPA投与し、A1対応であるためカテ準備し7:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H898517676BB8010A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線技師、看護師が検査の準備をしていた際に医師が血管撮影装置を移動させ、血管撮影装置の干渉範囲内に点滴棒があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C43A260854CE1B0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査で動脈圧のモニタリングをする必要があり、血管撮影室には動脈圧のモニタリングの出来るモニターが不足していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C5722229A58DFEE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
主科(泌尿器科)より動注用薬剤としてドキソルビシン16mgオーダーされており、血管造影室にドキソルビシン10m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3CF53E21D6190EB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ中に主治医と薬剤を確認しファルモルビシンをイオべリン300で溶解するところを誤ってウルトラリピオドール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC20DBFA4A3F37D34
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
第2アンギオ室内で、主治医が患者が入室する前に寝台を足部方向に動かしたところ、生体モニターに緩衝し、生体モニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE36BFF160A339EB0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼠径からカテーテルを挿入する際に頚部用のカテーテルを誤って出してしまった。 開封後すぐに指導者が間違いに気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE66AAC3947F046F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日CAG予定の患者。検査途中でFFRの検査が追加になった。アデホスの薬剤を使用すると医師より口頭指示がでた。...