事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF8BEEE5C479A4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０：０５に哺乳行う。２０：３４哺乳中にＳＰＯ２低下したため、哺乳を一時中断するが、ＳＰＯ２６０台まで低下みら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1983A1873CF7897D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢９日 火曜日であったが朝のダブルチェック時にケイツーＮの指示が指示簿に入っていないためそのまま気付かず投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF5BB0424E91365
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース（インキュアイ）清拭後に物品を装着し組立てた。その後、他の看護師と２人でＱＣチームが作成したチェックシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222624E11A515A80
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイヤル式の酸素流量計を使用し、経鼻カニューレ使用し酸素１．５リットル／ｍｉｎを投与していた。６時の検温時に酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27B85D492B286192
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
疾患により呼吸障害があるため、経鼻酸素投与で経過をみている患者。二股に分かれている配管に酸素流量計（微量用）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F9A7468B319DEC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＳｉＰＡＰを装着しており、沐浴実施時には離脱し、沐浴後には再装着していた。１時間ほど経過してから、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6311B9E40AA31A11
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺がんケモ後腸閉塞にてイレウスチューブ挿入処置中に血餅で換気不能となり、挿管、ＨＣＵに入室した患者。気管切開術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CCDBF807F73412B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をして人工呼吸器装着中の患児。１０時３０分頃にケアのため人工呼吸器をスタンバイモードにして加温・加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A84DED4394DE258
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５時のミルク時間が終了し、担当が休憩に入った。６時のチェックを同僚が行いミルクがまだ残っているのを確認したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9078E184685B2CB2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネム点滴を側管点滴静注した。本体ルートに接続したが、本体ルートにはメロペネムと配合変化が起こるとされる薬...
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