事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD10B4378E441BC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器内科当直医から主治医に対して肺動脈圧（ＰＡＰ）と右心内圧（ＲＡＰ）の波形がおかしいと指摘があった。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2212B1D1C9D01421
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの薬液シリンジのラベルには「２５０μｇ（３ｍｌ）」と記載されていたが、シリンジポンプの設定は「１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2805415738FD9760
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時39分末梢点滴ラインの挿入の介助についた。血管内の正しい位置に留置針が入っていることを確認するためにクレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4699FCD1E2381FFA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後として内服する予定であったアーチスト２．５ｍｇ１錠を内服していなかった。１６時に受け持ち看護師が昼食後薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E0AB83B7B9B9BE0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往にＩ型糖尿病があり内分泌内科で血糖コントロールを行っており、メイン内にヒューマリンＲを混注する指示があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5194BBEA64D21776
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/7の夕食前にワーファリンの残数をMegaOakで確認した後、処方されていた量を投薬ケースに入れて準備をした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82325BBA10F06FE3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
洞不全症候群で入院の患者で末梢からソルデム３Aが投与されていた。8/1の当直帯でオメプラゾールが1日2回注射薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3834D73399AC366
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洞性徐脈に対し、体外式ペースメーカの使用を試みたが、正常作動せず、別のリードに変更することにより、正常作動した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC43991F44050D9B2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅れMIの患者。カテより帰室後ヘパリンとニトログリセリンの流量を帰室前と同様の量であるヘパリン1.5ｍＬ/ｈ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC51DDF289FC1155B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の注射のとり揃えを看護師に依頼した。ラシックス0．5管と指示あり。注射器に吸って用意されていたのは0．...
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