事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00041ECB539DB2B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SSSにて入院。本日11時にHCUより転入。昼食後薬準備しPCを持って患者の元で内服薬確認し内服させたがオパル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003152708501F9CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00589EC912EA1C59
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後10時間以上経過した患者に清拭を行った際、下肢を拭くためにIPCの電源を切り外した。清拭後、下肢にIPCを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008605A207267E3C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30に申し送り後、臨時注射箋をチェックした時にKN3号1袋1日3回であるべきが3袋1日3回で、出ていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA432BDE898FA8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間NPPV装着している患者のSPO2モニターアラームがOFFになっており、SPO2低下に気付かなかった。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DBD6BED2FDFE9B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離で9月2日にTEVAR施行されている患者。4日にICUより一般病棟に転棟している。ICU退室後よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DC6D5658DEB50A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンをスケール打ちし、血糖コントロールを行っていた患者。20日の夕より、固定打ちに変更されていたが、勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DECC66AFFCE57A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院処方薬を確認せずに渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E523B21A8F254E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でCHOP療法4クール目を施行。内服薬は看護師が管理をしており、2つの薬袋がクリップで留められた状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011843591390CE73
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で1回配薬の患者である。マイスタン夕3錠で内服開始になっている。翌日の朝のバイタルサインの測定時にマイス...