事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102293F1D4DB99EB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎、意識障害の54才女性患者。アムロジピン5mgを朝２錠注入していた。１日薬袋から内服薬をケースに配薬する際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1432BB0B29CB40E9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は移植後でプログラフを8時、20時に内服しており、8時と20時のBOXに自己配薬し、看護師が内服できたか声...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27090AC33AFA9E9F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
75歳男性。蜂窩織炎で入院中。○／26夕よりロキソプロフェン60mg、レバミピド100mgの定期内服開始。5日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8481783232A7974E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボグリボースが食前薬で処方されていたのだが、昨日転棟された患者であり、看護指示には「11：00 食前薬」との記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H928C9286D08899D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TPF療法患者、内服でデカドロンが処方されていたが昼に配薬するのをわすれてしまった。しかし内服させたと思い込み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H934A7D23ED13C03E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/1 深夜でのダブルチェック時に処方指示書を印刷 ダブルチェックを終え、古い処方指示書と照らし合わせず、中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0B4BDAA23353C92
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PNSのペア看護師Ａと看護師Ｂで9時45分に昼の内服薬をCARDEXでダブルチェックする。グルコン酸Kとスロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB363DBDE950D679
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１回配薬をしている50歳代の患者。夕方よりワーファリンが再開となっていた。夕食時に配薬ケースを渡し内服するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDACF47A31F9AFDEC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で内服確認を行った。夕のボックスに薬が残っていたため内服を促すと「もう飲んでまたわけて入れたよ。」と話し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB719D7000168D2D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
失語のある患者に名前確認をし「はい」と返答があったため夕分の内服を投与しようとしたところ、ちょうど通りかかった...
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