事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9EDED213DDC15C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフメタゾールの投与時、1時間で100mLを落とす計算をし、3秒に2滴の計算をしたが、実際に調整すると、1秒に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFA6E2BD072EC70
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時ころ、観察のため訪室し、ルート刺入部の異常がないことを確認する。その後同室患者の対応をしていると、患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F4E52D2DE6E949E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性心房細動の患者に対してサンリズムを使用しようと、ビドマーから取り出した時に「サンリズム(抗不整脈薬)」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F64DB67123C2FB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
R?THP?COP3コース目の患者。視力の低下があり、物の見えにくさがあった。逆血確認後、オンコビン投与開始す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32C0C9BFFBDEB775
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37F68A340C746C04
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射台に当日日勤で使用する患者Aと患者Bの薬剤全てが1患者1トレイに準備されていた。その中から患者Aの抗生剤(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39CEF8D6B7E53A06
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月16日(土)から生食100mLにヘパリンNa5000単位8mLが4mL/hで開始となっていた。7月17日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F19BAFC0D43841D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時ころ、観察のため訪室し、ルート刺入部の異常がないことを確認する。その後同室患者の対応をしていると、本人が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DC4467EE61A9E42
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5F-U投与中で、本日大量化学療法予定である患者。レジュメでは、11時から点滴を繋げる予定であったが、業務の優...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81355B22C24B768A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回ビクシリン抗生剤のある患者。7/15 11時に主治医が指示コメントに朝分の抗生剤で終了と指示あるが確認...