事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB8D70F6A0F163F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19日夜間よりイレウスにより絶飲食となり、パントール入りの持続点滴が開始。そしてもともと内代にかかっており、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33E1AC18106BD315
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫で緊急入院された患者の既往に脳血管性パーキンソンがあった。不穏時の指示簿指示にセレネースやリスパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED2BA31529A8840
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性扁桃炎の患者。術中にセファゾリン1g開始後バッキングし前胸部発赤みられ中止したため、病棟薬剤師に上記報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48CB1B4FC394BB4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で、化学療法中。副作用で水様性下痢がある場合には、化学療法はスキップする必要があったが、当日朝の時点では、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A02D536A933E51E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓癌術後の患者。鎮静・挿管・人工呼吸器管理中。血圧低下に対してイノバンを4mL・4mLの計8mL/hで投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H607D1A4ACBE39528
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アミノフィリン3mlのところを、10ml混注してしまった。混注した直後に当事者本人が気付き、すぐに薬剤を破棄。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84D74344D9FFB3C3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部で抗がん剤のミキシングが終了すると1人の患者につき1つの注射BOXの中にミキシングされた抗がん剤を入れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E80B1E258F680C4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食時、患者Aのお膳に患者Bの内服薬を用意してしまった。その後内服薬を飲もうとした患者Aが薬の間違いに気付き、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A7BAAEE7F44C2FE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月20日14時30分頃、髄注に使用する薬液を準備していた。指示ではメソトレキセート5mg2Vを蒸留水各0.5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0BB6C767ACBCE8D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
大塚糖液5%500mLにレミナロン3瓶を混注して投与行なっていた。15時交換予定であった為、14時の時点でwチ...