事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9EDED213DDC15C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフメタゾールの投与時、1時間で100mLを落とす計算をし、3秒に2滴の計算をしたが、実際に調整すると、1秒に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB8D70F6A0F163F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19日夜間よりイレウスにより絶飲食となり、パントール入りの持続点滴が開始。そしてもともと内代にかかっており、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9CEFF5057DAF21
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日、ビソノテープの貼り替えの際に、患者掲示板に背部に貼るように指示が出ており、その通りに交換しようとしたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102293F1D4DB99EB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎、意識障害の54才女性患者。アムロジピン5mgを朝2錠注入していた。1日薬袋から内服薬をケースに配薬する際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1432BB0B29CB40E9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は移植後でプログラフを8時、20時に内服しており、8時と20時のBOXに自己配薬し、看護師が内服できたか声...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A74F3F2DDF6F53D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の診断で入院している患者。入院時より認知症症状が強いため離床センサー使用している。また、飲水制限の指示あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B881C9861D9A899
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸部廓清、植皮術後の患者、リプルを持続点滴していた。11時更新時20ml/hから10ml/hに変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D23E07F9210F24D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌に対して、術後補助化学療法としてFOLFOX+ベバシズマブ療法を施行中。倦怠感や嘔気が持続するため、前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E04D5D60FF17247
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上肢末梢から末梢メイン(ソルデム1輸液200mL+ガスター1A+ビタミン一式)と血小板輸血を実施していた。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E6163AC8C9313EC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心不全で入室されていた患者。ノボリンの持続投与を行っており、指示簿には3時間毎の血糖測定とその数値の推移に...