事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102293F1D4DB99EB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎、意識障害の54才女性患者。アムロジピン5mgを朝2錠注入していた。1日薬袋から内服薬をケースに配薬する際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D23E07F9210F24D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌に対して、術後補助化学療法としてFOLFOX+ベバシズマブ療法を施行中。倦怠感や嘔気が持続するため、前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E3F237E755A1D94
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
泌尿器科にてイクスタンジンカプセル投薬中に神経内科に起立性低血圧にて入院となり、持参薬処方でイクスタンジンカプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45C872E0FD57F8A9
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
エンドキサン532mg+生食100mLを50mL/Hで投与する指示があった。調剤されたものを準備しているときに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50ED5203D61744DB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬鑑別中、アテノロール錠50mgを入力する際に誤って25mgの規格を入力し看護師に報告した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H546DF1EDC6512EE6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
機器の破損により、投与していた昇圧剤が投与できなくなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59754F90F3C72BE4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬鑑別中、アテノロール錠50mgを入力する際に誤って25mgの規格を入力し看護師に報告した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H607D1A4ACBE39528
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アミノフィリン3mlのところを、10ml混注してしまった。混注した直後に当事者本人が気付き、すぐに薬剤を破棄。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B35D2CDB0E741E9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室の看護師より、レジメン内の薬剤で、削除されている薬剤が届けられていると連絡あり。外来抗がん剤調製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E46FD90F8B6167C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法オーダ登録の備考欄にパクリタキセル120mg→95mgへ減量の記載があったが、実際のオーダーは120m...