事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2867042EF57F5400
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
鑑査の際、朝・昼と先出しがされていた。 リスペリドンが調剤されておらずリスペリドンのみ再調剤してもらった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H504D073EA912BA3C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯中に処方された薬剤を調剤し、翌日に鑑査され払い出された。看護師が病棟に届いたものの確認したところ、分包紙...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E3B23A7497521F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院化学療法の調製の際、薬剤師はイリノテカン注を希釈した生食250mLボトルに5-FU注のラベルを、5-FU注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7497B5826B3549B2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
服用再開日入力の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CDEB1E17BD889DE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師から処方と違う薬がきていると電話連絡があった。病棟に行き確認すると、本来レナジェル錠250mgが入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA46C32771EEF6278
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/7の日勤に当患者を受け持っていた。その日の深夜の看護師より7日の夕分から薬は一施用化で薬局におろしていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD88488AB4AF0DF37
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
監査時、エピルビシン注50mg3バイアルのところにドキソルビシン注50mg3バイアルが調剤されていたが気付かず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEBCD6B032417772
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗腫瘍剤の払い出し時、輸液ボトルバッグには薬剤名、用量を記載しているが、患者に150mg(7.5mL)と記入す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2EE0B80F82A86FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的入院(レジメン:BV+S-1+CPT-11)の患者にティーエスワンOD錠T20が処方された。病棟よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9E9E63C3236860D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
先月(H28.8‐)より調剤した分包紙全てに日付けを記載するようになった。 調剤薬の一部の日付が9/20‐と記...