事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED2BA31529A8840
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性扁桃炎の患者。術中にセファゾリン1g開始後バッキングし前胸部発赤みられ中止したため、病棟薬剤師に上記報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41155556D4C3F8FB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00 14時に生食_溶解液キットH(100mLキット)1キット、 キュビシン350mg静注1瓶の注射のオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52AB75EB925B5AD8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法前の注射指示書と薬品の読み合わせのダブルチェック中に、指示書がソルデム3A500mLとのオーダーに対し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8481783232A7974E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボグリボースが食前薬で処方されていたのだが、昨日転棟された患者であり、看護指示には「11:00 食前薬」との記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA959C3ED460F5195
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時15分頃、準夜帯で救急外来より緊急入院があった。救急外来看護師より病棟看護師が申し送りを受けた際、外来用の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC32C24EA9E6A6E34
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
COPD、DM腎症あり。起床後両手の痺れと痛みを訴えたため、疼痛時指示を確認した。指示簿指示にはロキソプロフェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC50BFACDE53B0B49
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転落外傷の患者。日勤帯で発熱あるためCVカテーテルや挿管チューブの入れ替えが行われた.当病棟ではカテーテル・チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4B10602A7D538A1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカー植込み後セファゾリンナトリウム1gを2回/日行っている患者。 投与前日に後から上がってきた抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE64CCBD18C0E33AE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
完全房室ブロックのため入院。緊急ペースメーカー植え込み術を施行した。持参薬を検薬のため薬局へ提出し、検薬も当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9C03A93837B6255
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
78歳、肺炎・外傷性くも膜下出血・急性胆のう炎疑いにて治療している。 水溶性プレドニン注《20mg》を生理食塩...