事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
154件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF48CF8455AAC788F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸ポリペクトミー実施時には、高周波電源装置（ESG‐100）を使用する。 ESG‐100をモノポーラで使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A4119CD35989DCE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌Ｓｔａｇｅ５で、積極的治療目的でのＦＰ療法初回投与の患者。左前腕に２２Ｇでルート確保行い、制吐剤を３種類...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E04D5D60FF17247
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上肢末梢から末梢メイン（ソルデム1輸液200ｍＬ＋ガスター1A＋ビタミン一式）と血小板輸血を実施していた。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0B4BDAA23353C92
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PNSのペア看護師Ａと看護師Ｂで9時45分に昼の内服薬をCARDEXでダブルチェックする。グルコン酸Kとスロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD33C3EC3693145D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前血糖測定実施し、ラベルを確認しインスリンを準備した。その後担当看護師より、インスリンの種類が異なっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CC50FBFD2CB561
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVポートより初回のFOLFIRI＋アバスチン投与予定の患者について、受け持ち看護師から薬剤更新の引き継ぎを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52AB75EB925B5AD8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法前の注射指示書と薬品の読み合わせのダブルチェック中に、指示書がソルデム3A500mLとのオーダーに対し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H546DF1EDC6512EE6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
機器の破損により、投与していた昇圧剤が投与できなくなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F11B8E60EC0AA3A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＴＰＦ療法２クール２日目で５ＦＵを持続で静脈ラインから点滴を実施していた。輸液ポンプで注入されていたため、夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9EDED213DDC15C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフメタゾールの投与時、1時間で100mLを落とす計算をし、3秒に2滴の計算をしたが、実際に調整すると、1秒に...
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