事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9CE1D42C62EF3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115607E30CFED753
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUより転棟当日、準夜で処置（吸痰）をしていても、リークアラームなどないことに疑問を感じていた。 状態も変化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21018B87CE3EC74F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の手術室入室時からバイタルサイン観察のために血圧計を装着し測定を開始したが、自動で一定時間ごとに計測する設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H219D529097E22D68
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿部皮膚欠損創に対してデブリードマン・分層植皮術施行。その際ダーマトーム使用。術中刃が斜めになっているとの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50B3A027C41169E4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞にて緊急PCIを施行した患者。 4日後、徐脈・VTを繰り返す為、手術室にてテンポラリー挿入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A0797298D0A9A86
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者のシャント穿刺後、ルートを接続して脱血開始した。脱血直後に静脈側チャンバーの液面が下がったため、血液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7319542E2EEA36FA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SAHで人工呼吸器管理中の患者。20時に体位変換を実施（家族は帰宅されていた）。その後他の患者の体位変換を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A18F2D1D53D01C5
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用し、ヘパリンナトリウム8000単位と生食16ｍＬを1．0ｍＬ／ｈで注入していた。異常なく、翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96BE08D486248060
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU増床当日。10時30分から順に患者を新設されたICUに異動した。 13時45分、3ベットに転入の患者の呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98695D48C2624EF8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニターラウンド時に、○月6日10時42分から、ラウンドした同日11時20分まで、電波切れの患者がいたので訪室...
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