事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08093F27A129A206
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAFCB45E9687BDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KCLと生食のオーダーがあったが、生食の払い出しを忘れた。病棟看護師に指摘され再調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB41A4E49352FE5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局での準備間違い、監査もスルーしていた。 リーダーの当事者が、薬局からあがってきた薬を準備する際、患者のカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE79631F6E0C5D5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日の午前中。薬剤師が休みのため看護師が高カロリー輸液のミキシングを行うこととなっていた。フリー業務看護師が高...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA897DBC161DD9E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心房粗動の患者に生食500mLで静脈ルートキープ後、アミサリン2Aを静脈注射するつもりであったが、当事者が入力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B0F47012CF7A46
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来予約患者一覧表の確認不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D2D51BA01FA7DA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の調剤済みの内服薬をチェックしていた際、他の階の患者の処方薬が一式、患者の内服薬と一緒にホチキスで止められ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1489DD5822676736
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬの原液投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151F55D0056689EA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H168F5C800F7AEB19
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：30血糖測定306mg/dLであり、スライディングシート指示によりヒューマリンR4単位準備すべきところを...
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