事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08093F27A129A206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAFCB45E9687BDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLと生食のオーダーがあったが、生食の払い出しを忘れた。病棟看護師に指摘され再調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1811FE7A94EF11BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠3錠(分3)のところ、酸化マグネシウム細粒3包(分3)で調剤した。鑑査もすり抜け、病棟にて看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23BD3668F30427AA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルデナリン1錠(分1)4日分{4錠}のところ1錠で調剤しており、3錠足りなかったが、鑑査もすり抜け病棟にて看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AFCDB787FA47E48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方医より入力変更の連絡を受けて、入力を未実施へ戻した際に当事者がday2の調剤済み処方を回収し忘れた為、この...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35174B01BEAF506D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
マドパー配合錠4T分4で4日分のところ1日分で調剤した。病棟看護師の指摘により間違いに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H353A6C70A8D2FAB7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セロケン錠を間違えてワソラン錠で調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7C29D56AA6F319
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前後の注射薬が処方されたが、ソルデム3A輸液2本とソルアセトF輸液1本のところ、ソルデム3A輸液を3本払い出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4359216177F6319C
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
10月6日 患者のお薬手帳等のコピーを参考に持参薬を鑑別。エリキュース錠2.5mgが含まれていることを見落とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FCBEE47CBF2A8C9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン類似ローションの処方をヘパリン類似クリームと取り間違えた。看護師が発見し、患者投与はなかった。