事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1144D32C2443B301
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法中の患者が生理食塩水の持続点滴をしていた。 予定量のアラームが鳴り患者の元へ向かったが少量残っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115607E30CFED753
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUより転棟当日、準夜で処置（吸痰）をしていても、リークアラームなどないことに疑問を感じていた。 状態も変化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151F55D0056689EA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157B7E6E0E0E89A6
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病の既往があり内分泌指示にて血糖測定を17時に行っていた。栄養の増量に伴い、16日より朝昼の血糖測定も追加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D8ABCC9F45149
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟ポータブル撮影を行ったのち、撮影室にて検査の実施入力と画像転送を行うべきところを、画像転送をし忘れた。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF111E196E62D9F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：15）2名の患者へ血糖測定施行。当該患者Ａの値は129ｍｇ／ｄＬ、Ｂ患者は195ｍｇ／ｄＬであった。当病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA040AF80D0CBF0
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
肺癌の抗癌剤治療を行っていたが、状態は転移性脳腫瘍が指摘され、進行状態である。同室者の鼾が大きく、苦情を訴えら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AFCDB787FA47E48
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方医より入力変更の連絡を受けて、入力を未実施へ戻した際に当事者がday2の調剤済み処方を回収し忘れた為、この...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DEA4818728D446C
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
17時頃、新規患者対応にて電話での依頼確認後、処方確認せずに患者の病室へ行きリハビリ介入実施する。一通り評価・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H352AA97989E5149F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で新人看護師とペアで業務を行っていた。受け持ち患者の点滴の滴下不良を発見したためルート内をフラッシュする...
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