事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1D42797360F956
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器内科より、患者の搬送を依頼された。移動はボンベ付き車椅子で経鼻カニューレ酸素1.5Lで検査を回り、検査後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H154383A0C0E08DBC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除水計算後に目標除水量を手入力にて変更するのを忘れたため、ドライウェイトまで引けてしまった。(総除水2.6Lの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F89BB057BCF43C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NIPROをベッドサイド右側に設置しており、NIPRO機械の上に患者が手の届く位置に体温計が置いてあった。自身...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26EE6E4DC38BADDD
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小腸イレウス、肺炎の患者でありSpO2モニターを装着していた。消灯時に嘔吐しており、X-PとCT検査があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A1701B0E9930345
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器械を展開する当番時に腹腔鏡手術に使用するカメラを取り出した。 通常はケースに取り外したキャップを戻し、器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C08BBE6F2CF95AF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除術において、自動吻合器の刃をセッティングする際、以前勉強会で学習してはいたが、不安であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D58FD4AC4C4B5E6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/12、BIPAPVisionが8/11から使用中との事で呼吸器ラウンドのため病棟へ訪問した。加温加湿器が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45645ADB128F4CB7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後のPMX‐CHDFの指示があり準備を行っていた。プライミングの際に生理食塩水500mLにフサン20mgを入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H473607EADD3C55F4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
高血圧性の心不全にて入院中の患者。12時にCCUを退出。その後、病棟に転棟する。 その際に心電図モニタを装着し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B3D35CF638E593C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デュラハート植込後の患者、9/8に脳梗塞を発症し感覚性失語が残存。脳梗塞発症後、せん妄の既往もあり夜間は眠剤2...