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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318D815AAA466B8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・院内処方薬があることを患者に伝え忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496A36B23B55D79
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D6FA5557072CB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌でマイルズ術施行後4日目の患者。 末梢より18時‐翌日2時まででソリタT(4)500mL ノボリンR4単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A8DDC21C636CBD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、20時に代謝性アシドーシスで入院。翌日、8時に主治医から、「夕方のランタスは打ちましたか?」と連絡があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F5D696B489C268
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸水貯留で緊急入院され、同日800mLの胸水穿刺施行する。翌日予定のサイラムザ+初回でパクリタキセル投与となる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0948C079DD620C43
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経鼻胃管からの内服実施中の患者に食前投与を行った際、大建中湯と六君子湯が食後内服であったが、処方を確認した上で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D8CD8B7E67237E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中。IN-OUTチェックしており、利尿期になればピトレシン投与している。ピトレシン注射は、3段階希釈に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1A95C929726FC2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:30ラウンドで、翌日10時までの持続点滴《500mL》ソルデム3A注1袋 <時間範囲指定>前日23:00...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFE3930D860A1CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
収縮期血圧が167/94mmHgであったため医師指示のもとニカルジピンを2mL/hで投与開始した。閉塞アラーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F32D1333EFD075E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法初回日にも血管外漏出があった。3時の巡視時に覚醒されていたため、患者とともに点滴挿入部を確認すると点滴...