事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03833FC4915A05D0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性膵炎増悪のため入院している患者。9:00からエフオーワイ注100mg3V混注されたブドウ糖注5%500mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04095E7C606079F0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌で化学療法中の患者。今回の入院から抗腫瘍用薬が5ーFU、アクプラへ変更となり持続点滴中。11時05分、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AE72129AD65E60
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腸管出血で入院、持続点滴中の患者。6:00‐14:00投与の点滴内容はソルデム3A500mLであったが実際に投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0587F0DD119CD43D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の採血でK:2.8mEq/Lであり、主治医よりカリメートの処方あり。リーダー看護師はカリウム製剤だと勘違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0741DAD2E4A44CB6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院。その後下痢あり新型ノロウイルス疑い個室管理必要なため当病棟個室に転棟。その後イレウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B9D5D0BEEB293F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時に主治医が訪室した時には刺入部に異常はなかったとのこと、その後看護師が9:20清拭のために訪室した時には患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09292E15B7BC5E5C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092FE614E5F51268
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時更新予定の点滴を同チームの夜勤メンバーが取りそろえを行い、当事者は混注を行った。 トレイにソルデム3A5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09649E249BC125B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナベルビン投与に18分かかったことにより皮膚障害が出現し治療を要した。 呼吸器内科、ナベルビン治療を実施。左手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D56E3F2490CC2E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肺門部扁平上皮癌、ジェムザール+ナベルビンで化学療法目的で入院。ポート部位より穿刺し輸液ポンプを使用し薬剤投...