事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008BFDE9AA476990
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラミクタール錠の処方であったがラミシール錠を調剤して病棟へあげてしまった。看護師も気づかず家族が間違いに気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032B44AF959CC58F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者A：化学療法後、１.ヴィーンD、２.ソルデム３Aの輸液後へパロック予定の患者。 患者B：化学療法後、ソリュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFE1D8AC2C1C851
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、別の患者の薬剤（乳酸カルシウム）を誤って投薬してしまった。 20時頃に 鎮痛剤を内服したのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B7A058A631C5FC7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院後プレドニン30mgを隔日投与するため、内服日数分の処方をオーダーしたが、隔日投与で処方すると実日数が半分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E28753855929F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者管理で内服を管理しており、朝の内服実施後患者から内服後の空を回収しチェックを行った。空を回収した際、本人は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36EAD849667BB6D8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7週5日妊娠悪阻に対して持続点滴。1日4本ありメイン125mL/hで投与の指示。夜勤担当者と日勤担当者とダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B40C2D951106C4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セロクエル細粒 25mg分１ 寝る前 1日分のオーダで、調製量が少量だったため、調剤者が２日分として調製し、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5490FB374C45B9E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後分1でエナラプリルを内服している患者に、朝食後服薬し忘れた。 お昼前に患者本人に指摘され、主治医に確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H549137F9DDA6FD80
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時45分頃、12時投与のフルダラを他看護師とダブルチェックした。その後、遮光しないまま投与し、終了後家族か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5578E957FDE50F97
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＬＢＣＬに対してプレドニン5mgを２錠、分１ 朝食後に内服中。認知症のため、認知力、判断力、記銘力低下が著し...
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