事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DECC66AFFCE57A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・退院処方薬を確認せずに渡してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0173C05C2100E306
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師による持参薬返却間違い。退院日翌日、患者が自分のものではなかったと返却に訪れて発覚。薬剤部では持参薬を預...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0423592BF9DFB269
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンド時に、ベッドサイドにノイトロピン4単位1錠が落ちているのを発見した。処方は朝夕に2錠ずつ内服する指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092FB4DE35E497DA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
卵巣癌でパクリタキセル・カルボプラチン投与であり、外来化学療法室より薬剤が届いてから看護師間でダブルチェック行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09649E249BC125B7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナベルビン投与に１８分かかったことにより皮膚障害が出現し治療を要した。 呼吸器内科、ナベルビン治療を実施。左手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE3C23711FBCBF5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科手術後の患者。 意識は清明である。 9／27夕の内服薬を寝る前に渡して欲しいと長日勤務者から申し送りあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185635D7521A7973
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長年ネクサバールを自己管理で内服している患者。飲み忘れなく内服確認は行っていなかった。患者から昨日の夕のネクサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CCC215DFC67AD3E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/5、16時(準夜帯)よりサンディミュン50mg(1mL)を生食50mLに溶解し，投与開始していたが，CAP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D23E07F9210F24D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌に対して、術後補助化学療法としてFOLFOX＋ベバシズマブ療法を施行中。倦怠感や嘔気が持続するため、前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E85E65E5510A1C7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインより抗がん剤投与している患者。パクリタキセルからカルボプラチンに切り替える際、血液逆流を確認する...
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