事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03085E9176AB9ECA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院支援センターで看護面接時、患者に術前点眼の指示は説明したが、処方の確認が抜け、患者が帰宅後、カルテを記録し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F1C9639CABDFDA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤(オプジーボ)200mLを生食100mLに混注してから、袋にパックして外来へ配達するはずのものを、薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C21BEED29C430CA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌、肝転移の患者、外来化学療法室でCVポート部からFOLFIRI+beva治療中。7/1持ち帰りシュア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2A3BDD1B7EDEE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/20に投与予定のランマークが実施されておらず、本日冷蔵庫の中に現物が残っていることを発見した。 主治医は7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D445A19473F2BB1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
医師が動脈血ガス採取後、針をロックされずに提出された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA897DBC161DD9E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心房粗動の患者に生食500mLで静脈ルートキープ後、アミサリン2Aを静脈注射するつもりであったが、当事者が入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A4A5DB900271A5E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃外科にてフォロー中の患者へ造影剤を使ったCTの検査を施行 CT検査後、意識消失、血圧低下(収縮期血圧で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D23E07F9210F24D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌に対して、術後補助化学療法としてFOLFOX+ベバシズマブ療法を施行中。倦怠感や嘔気が持続するため、前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E85E65E5510A1C7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインより抗がん剤投与している患者。パクリタキセルからカルボプラチンに切り替える際、血液逆流を確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293CEF0B6F519B91
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
乳癌の化学療法治療中で、9月30日14:30に外来化学療法室で治療開始となった。看護師は体調を確認した後、化学...