事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1866281DBC1C8946
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の透析が始まり、午後の患者に使用する物品を準備していたところ、血液浄化治療に使用する物品が欠品している事に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32858C0F579EB273
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫の診断で穿頭術後の患者。ヨードアレルギーあり。 慢性腎不全のため透析されており、8/19透析実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FFD203479FD6E4F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月4日透析中3時間45分経過時点で患者が胸部不快訴えあり、他看護師が医師に相談しているのを隣で聞いていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EF0DC5E8CA9A31B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シャント造設術目的で、8／29他院より当院循環器病棟に転院された。8／29‐週3回透析室で透析療法施行中。9／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69F792E09411B268
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析供給装置液置換時に患者監視装置のカプラを上げたため、患者監視装置の装置準備（自己診断工程）中断。アラーム発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A0797298D0A9A86
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者のシャント穿刺後、ルートを接続して脱血開始した。脱血直後に静脈側チャンバーの液面が下がったため、血液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E9DDFF4B9DC198D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿にて透析後に強力ミノファーゲンを投与することを病棟看護師との確認はおこなった。しかし、採血が17本あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F8C90DA1605418E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前、当事者１が透析装置に送信されたデータを、当事者２が本日の体重の記録と目標後体重の指示を確認し、測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB38AD2FC9061F5F7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直時のルーチン業務として、血液浄化センターでプライミングを行っていた。このとき、ＩＣＵから緊急性の高い業務で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3B7C60D1723EFDC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「透析指示箋」にてダイアライザーが「APS15SA」に変更となっていたが、指示変更を見落とす。透析前のタイムア...
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