事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H409E41D1B25C3AA8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下で気管支鏡を受ける患者と共に、病棟看護師が取り揃え済みの生食20mLとドルミカム10mg2mL１アンプル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H585EF1A6FAE5B730
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コロナリーCTのため来院。ビグアナイド系糖尿病薬の休薬について確認し、CT室へ。CT室で再度確認したところ、5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FE3FDEA5F3C5D76
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
最初は頭部精密（歯科用）のボタンを押しスカウト撮影をし、位置を修正して取り直しする際にその下にある撮影内容の違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80D5E9A054C1D2F5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吐血のため緊急胃カメラ施行となった。 胃カメラ施行前、抗コリン剤禁忌とされる疾患がないか確認。 「尿の勢いが弱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5A1F70D3355C514
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素、吸引の配管は繋げていたが、酸素の流量状態や吸引状態の確認を行っていなかった。患者は、１時間毎に痰の吸引が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC324DE425B13D01
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影開始後35秒と120秒で撮影すべきところを、装置トラブルで90秒と120秒の撮影となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBC5752EEB93D35F
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
造影CT検査施行前、CT室にて病棟でとられた造影ルートの確認を行った。逆血が引けなかった為、確認として生食15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDA7462273838A92
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳外科外来の患者がＣＴアンギオ施行した。CT室担当看護師は、点滴は残200mLあったが、点滴スタンドに「抜針可...
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