事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2805415738FD9760
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時39分末梢点滴ラインの挿入の介助についた。血管内の正しい位置に留置針が入っていることを確認するためにクレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5194BBEA64D21776
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/7の夕食前にワーファリンの残数をMegaOakで確認した後、処方されていた量を投薬ケースに入れて準備をした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E03DFF1A19FD621
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示を見落とし、リコモジュリンを誤った方法で投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82325BBA10F06FE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
洞不全症候群で入院の患者で末梢からソルデム3Aが投与されていた。8/1の当直帯でオメプラゾールが1日2回注射薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC43991F44050D9B2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅れMIの患者。カテより帰室後ヘパリンとニトログリセリンの流量を帰室前と同様の量であるヘパリン1.5mL/h、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD213B5C48AF37D83
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓バイパス術、上行血管置換術後、SICUから病棟CCUに帰室した患者。バックバルブマスクに人工鼻を装着した状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5A9D650D61A821D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全でCHDF駆動中 20:10 CHDFの透析液量アラームあり、サブパックを交換時、4本投与されている1つ...