事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0088E47414D3F2DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析導入目的にて入院しており、今後は独居にて自己管理していく予定の方。軽度認知症あり。そのため、9/9夕方〜内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008BFDE9AA476990
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラミクタール錠の処方であったがラミシール錠を調剤して病棟へあげてしまった。看護師も気づかず家族が間違いに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B6F998DC3E9FA1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は10月18日のPLIFに器械出しについていた。ロッドカッターを使用し術中ロッドを使用した。当事者はロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DBD6BED2FDFE9B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離で9月2日にTEVAR施行されている患者。4日にICUより一般病棟に転棟している。ICU退室後よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DC6D5658DEB50A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンをスケール打ちし、血糖コントロールを行っていた患者。20日の夕より、固定打ちに変更されていたが、勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013EF09C90CFC4F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/22は朝のケアが終わったのが10時半過ぎ頃で、Bチームの10時の時間注も多かったため、同じチームの部屋持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016692505D3F1E35
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬とホクナリンテープの内容と服用方法、数量を家族と一緒に確認し、説明して手渡した。ホクナリンテープ0.5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0173C05C2100E306
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師による持参薬返却間違い。退院日翌日、患者が自分のものではなかったと返却に訪れて発覚。薬剤部では持参薬を預...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018559613FAF74F5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全のため救急外来より夜間救急病棟へ入院となった。 入院時よりハンプの持続投与が開始となることや持続点滴にヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CA334A37720758
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にナテグリニド服用中であった。昼食前に配薬容器に準備をしていなかったため服用出来ていないことを昼食後に気...