事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9214DFD7DE2A7A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３A（500） 200mL／h点滴中、次回分から60mL／hに流量減量の指示あり。4：30点滴更新後輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BCCD7219AB4F44
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｈ05年購入のサクラＤＲＳ‐601自動染色装置にワーニングメッセージとして、「デンチガショウモウシテイマス」の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6DE9A44D93396F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM9：30ごろ、各病棟のモニタラウンドを行った。その際、数件「電波切れ」表示がありアラーム履歴を確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C9E258BEEE46F8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／18日の日勤帯で点滴を確認する時に、ダブルチェックを行ったが、抗生剤の時間振りを間違えてしまい12時に投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4208AEDD91C18C54
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開後の点滴4本目にアトニン5単位入れたものを用意していた。休憩中点滴更新してもらったが、アトニンが入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DF1FDBF68D242B1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2016／11／29搬入された日機装（株）患者監視装置のサービスマン器械調整の際、単独運転にしたまま連動運転に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62131CE0ACCD6EB8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カメラ施行のため来院。 問診票を確認したところ、前立腺肥大「あり」にチェックがされていたが、オーダーはブチル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69F792E09411B268
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析供給装置液置換時に患者監視装置のカプラを上げたため、患者監視装置の装置準備（自己診断工程）中断。アラーム発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B75E2CAE88FE2E7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時、指示コメントに、注入の時間、内容、注入後の輸液の流量変更が一つの指示として出されていたが、点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9D836D9967CC0C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
簡易人工呼吸器の不具合により、数分患者に酸素吸入が行われていなかった。
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