事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B941D5EE20CA25
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中LDRのワックスがあり、分娩台のコードを抜き、インファントウォーマー等他の機材をすべて室外に移動させてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE9D5BDF776AE64
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後ベッドで来室され、吊り体重計で透析前の体重を測定。この日の透析前体重は73.4kg。前回終了時が76.1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2DF630EA7B768D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラの準備を看護補助員に依頼した。 スコープを置く台の上に、大腸検査用スコープと胃カメラ用のスコープが置い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155A94C1CC5D3039
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の前日に業者器械を確認し、準夜勤務者に滅菌依頼をした。当日、ロッドカッターを手術で使用するため術野に出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C1B7CB535DC54A6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24 00：25 経腟分娩あり。出産時に布鉗子を外し清潔視野のワゴン台に置いた。片付けの際、物品をまとめて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6DE9A44D93396F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM9：30ごろ、各病棟のモニタラウンドを行った。その際、数件「電波切れ」表示がありアラーム履歴を確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21712836391C0F53
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用器械を洗浄後、コンテナ内に組んでいる際に鋭匙の先端が一部欠けたものがあることを中央材料室スタッフが発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267B96954CFBF38A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
圧トランスデューサーの三方活栓からシリンジにて陰圧をかけると閉鎖回路であるにもかかわらず空気を引き込んだ。原因...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B9A44F75F9DE57C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸部大動脈瘤の症例であり、今回血管内治療目的に入院。外来時に胸部大動脈瘤の造影ＣＴを施行して、患者の血管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F7642CC0B9080B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素4リットルで投与されている患者のSPO2が96％以上でキープできており、呼吸困難、胸痛がないという理由だけ...
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