事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118782A22FCAD5B4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装着忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H131D7BE377A6150C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間帯オンコールにて病棟看護師より人工呼吸器の加温加湿器の温度が低下しており上昇してこないとの報告をうける。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4FE3ED60200944
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の勤務交代時に前勤務者とのダブルチェックを行った際、テンポラリーペースメーカーのペーシングリードと接続部は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FDD6073BFA62437
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
無症候性心筋虚血（RCA,LCX,LAD）あり，4/28 RCAに対してPCI施行される．20時半頃カテ室より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H448A4A28C0A7C424
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○／２、患者は自宅でＣＰＡとなり救急搬送された患者。来院時心拍再開し、検査結果よりＳＡＨと診断され救急救命セン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62F443A959B7C70B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨顆部骨折に対して骨接合術施行された。手術終了後、シーツをはがすと左大腿骨近位部（タニケットを巻いていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69F792E09411B268
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析供給装置液置換時に患者監視装置のカプラを上げたため、患者監視装置の装置準備（自己診断工程）中断。アラーム発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C88EFE36063ACB2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中の心内操作の段階で、医師の指示のもと内視鏡用の二酸化炭素をonにした。その際、ボンベと機器の接続部に明ら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H729DD6BD691A5497
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSで今回入院でNPPV導入。日中練習から夜間練習へ切り替わっている。ベッドサイドにワゴンに乗せてNPPV設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AD5AD4A9D8CD1D1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科手術における頭部固定器（杉田フレーム）とベッドのジョイント部分のネジ（両サイドあり）の片方がしまっていな...
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