事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BCCD7219AB4F44
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｈ05年購入のサクラＤＲＳ‐601自動染色装置にワーニングメッセージとして、「デンチガショウモウシテイマス」の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E5EA49C8BC1409C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術準備の際に、当事者が、当該患者の左腸骨部をオイフクレンメではさんだ。手術終了時に同部位に痕跡を認めたため、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A663AAEC29A7246
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／4RSTラウンドにて、NPPV使用中の患者を訪室した。その際、加温加湿器チャンバー内が空焚きになっているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H729DD6BD691A5497
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSで今回入院でNPPV導入。日中練習から夜間練習へ切り替わっている。ベッドサイドにワゴンに乗せてNPPV設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H802A36B74839C59F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下の血管吻合の際に１０?０ナイロンが器具に当たり、跳ねて紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C43A260854CE1B0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査で動脈圧のモニタリングをする必要があり、血管撮影室には動脈圧のモニタリングの出来るモニターが不足していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD213B5C48AF37D83
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓バイパス術、上行血管置換術後、SICUから病棟CCUに帰室した患者。バックバルブマスクに人工鼻を装着した状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDFBF3E8EBFDD2FE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左人工股関節感染があり、再THAが行われる患者に対して術中回収血装置を使用するための準備を行った。術前に看護師...
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