事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0983779F07167D91
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩後のガーゼカウントする前に清拭ケアをしてしまった 産後直後に‘糸’‘針’‘分娩セット’‘ガーゼ’のカウン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13289353F63FBA83
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センシング感度が20mAに設定されていて正しくセンシングされなくなってしまった。自己脈が出ていてもそれが感知さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B83D2918FBB2331
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎手術の器械台を展開していた。シャーレパックをあけて器械台に移動した。一番上に載っていたオイフ小を外した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A663AAEC29A7246
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／4RSTラウンドにて、NPPV使用中の患者を訪室した。その際、加温加湿器チャンバー内が空焚きになっているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AC683CA6DF47CDA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の血圧測定が実施できていなかった。 帝王切開後の患者の血圧測定を帰室後インターバルにて自動測定にしていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H505D8D56FEB59B89
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○／2の19時より呼吸状態悪化したため19：50よりBiPAP使用開始の指示が出る。しかしその際に給水チャンバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C94D40322727595
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全で入院中の患者。睡眠時無呼吸症候群あり、5／9より入眠時ASV装着開始。5／10準夜で担当。勤務交代時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H692749A3975293B0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は胸腔鏡下肺手術の器械出し手術についていた。 創部３箇所を外科医３人で同時に３?０バイクリルで閉創したい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A0797298D0A9A86
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者のシャント穿刺後、ルートを接続して脱血開始した。脱血直後に静脈側チャンバーの液面が下がったため、血液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H729DD6BD691A5497
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSで今回入院でNPPV導入。日中練習から夜間練習へ切り替わっている。ベッドサイドにワゴンに乗せてNPPV設...
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