事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EAB73605ED0F3D3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下での腹腔鏡手術中に持針器を使用し臍部を閉腹していた際に、医師から「針が持ちにくい」と指摘があり、持針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B83D2918FBB2331
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎手術の器械台を展開していた。シャーレパックをあけて器械台に移動した。一番上に載っていたオイフ小を外した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5765F1142188B61E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩第2期で陣痛発作にあわせ、レベル3の児心音低下があった、医師に報告して急速遂娩の適応となったため、会陰切開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H692749A3975293B0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は胸腔鏡下肺手術の器械出し手術についていた。 創部３箇所を外科医３人で同時に３?０バイクリルで閉創したい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ED165D7F08EF21D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はＴＨＡの器械出しをしていた。 業者器械以外の術前準備が完了し、器械カウントしている際にセメント付着器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H802A36B74839C59F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下の血管吻合の際に１０?０ナイロンが器具に当たり、跳ねて紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D3B7F5D439997B5
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左中指再接合術で器械だし介助なし、外回り看護師のみの手術で外科医がマイクロの針を紛失した。 マイクロ手術開始時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB28D88A57498221
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月25日定期でCVポートの刺し替えであったため、抜去し再穿刺したが、スムーズに穿刺できないため、他の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC463182801FF423
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、器械カウントをしていたが、分解される数をカウントを思い違いをし、1個少ないことがわかった。 探した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4B010DC2C751F41
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
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