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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2DF630EA7B768D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラの準備を看護補助員に依頼した。 スコープを置く台の上に、大腸検査用スコープと胃カメラ用のスコープが置い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1866281DBC1C8946
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前の透析が始まり、午後の患者に使用する物品を準備していたところ、血液浄化治療に使用する物品が欠品している事に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H267B96954CFBF38A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
圧トランスデューサーの三方活栓からシリンジにて陰圧をかけると閉鎖回路であるにもかかわらず空気を引き込んだ。原因...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B9A44F75F9DE57C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は胸部大動脈瘤の症例であり、今回血管内治療目的に入院。外来時に胸部大動脈瘤の造影CTを施行して、患者の血管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B83D2918FBB2331
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊椎手術の器械台を展開していた。シャーレパックをあけて器械台に移動した。一番上に載っていたオイフ小を外した際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DF1FDBF68D242B1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2016/11/29搬入された日機装(株)患者監視装置のサービスマン器械調整の際、単独運転にしたまま連動運転に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62F443A959B7C70B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨顆部骨折に対して骨接合術施行された。手術終了後、シーツをはがすと左大腿骨近位部(タニケットを巻いていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70C6037E5E6EE66E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDF稼働中。透析液交換側のサブパックBiのAB液混合を忘れており、10分後に他者により指摘を受ける。交換側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H729DD6BD691A5497
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSで今回入院でNPPV導入。日中練習から夜間練習へ切り替わっている。ベッドサイドにワゴンに乗せてNPPV設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AD5AD4A9D8CD1D1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科手術における頭部固定器(杉田フレーム)とベッドのジョイント部分のネジ(両サイドあり)の片方がしまっていな...