事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07020D7F4CE5F9E9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2016/6/22、血管確保困難にて温枕を使用する際にタオルではなくガーゼで覆い患児の左肘部に当て5分程度経過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B941D5EE20CA25
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中LDRのワックスがあり、分娩台のコードを抜き、インファントウォーマー等他の機材をすべて室外に移動させてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0921EC8764900DFA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性副鼻腔炎に対して、鼻内篩骨洞・上顎洞手術をおこない、17時に帰室した。19時にガーゼ交換しても数分後にはガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4C4D42B6E61F84
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
寝たきり患者で、トライセルマットを70kg設定で使用中。ベッドで入浴室まで移送するときに、トライセルマットのコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10495FAB28072A5A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は喘息発作でCO2ナルコーシスとなり挿管管理されていたが、発汗著明、体動増加し呼吸器管理が困難となったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13CDF53C7DD2859A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎不全が既往にあり透析を行なっている患者で脳出血のため血圧管理されていた。意識レベルＥ３Ｖ１Ｍ３意識障害、麻痺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2A0BB28B4DFDC7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6日20時、心筋梗塞にてPCI後入院になった患者にヘパリン4mL/hとニコランジル2mL/hの点滴指示が出た。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C1B7CB535DC54A6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24 00：25 経腟分娩あり。出産時に布鉗子を外し清潔視野のワゴン台に置いた。片付けの際、物品をまとめて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF891C3C59EB227
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時に長日でラウンドしようと思ったが、申し送りをもらうのが遅れていた。患者が部屋にいなかったため、最後に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2A08033C47793C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
拡大胸腺摘出術の術後1日目であり、胸腔ドレナージ中である。バイタルサイン測定時、ドレーン挿入部位・位置の観察、...
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