事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1163246D44D32B29
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の外回りについていた。執刀前に術野から下りてきたエンドパスサージャリープローブのチューブを１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13289353F63FBA83
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センシング感度が20mAに設定されていて正しくセンシングされなくなってしまった。自己脈が出ていてもそれが感知さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F7642CC0B9080B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素4リットルで投与されている患者のSPO2が96％以上でキープできており、呼吸困難、胸痛がないという理由だけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E5EA49C8BC1409C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術準備の際に、当事者が、当該患者の左腸骨部をオイフクレンメではさんだ。手術終了時に同部位に痕跡を認めたため、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4244C0C5A97B6CF0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時ACT更新を看護師サイドで実施。ルート交換行いCADDポンプ使用開始ボタン押してスタートさせた。その後す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H448A4A28C0A7C424
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○／２、患者は自宅でＣＰＡとなり救急搬送された患者。来院時心拍再開し、検査結果よりＳＡＨと診断され救急救命セン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45645ADB128F4CB7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後のPMX‐CHDFの指示があり準備を行っていた。プライミングの際に生理食塩水500mLにフサン20mgを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A663AAEC29A7246
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／4RSTラウンドにて、NPPV使用中の患者を訪室した。その際、加温加湿器チャンバー内が空焚きになっているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B3D35CF638E593C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュラハート植込後の患者、9/8に脳梗塞を発症し感覚性失語が残存。脳梗塞発症後、せん妄の既往もあり夜間は眠剤2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H505D8D56FEB59B89
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○／2の19時より呼吸状態悪化したため19：50よりBiPAP使用開始の指示が出る。しかしその際に給水チャンバ...
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