事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B6F998DC3E9FA1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は１０月１８日のＰＬＩＦに器械出しについていた。ロッドカッターを使用し術中ロッドを使用した。当事者はロッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0921EC8764900DFA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性副鼻腔炎に対して、鼻内篩骨洞・上顎洞手術をおこない、17時に帰室した。19時にガーゼ交換しても数分後にはガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0983779F07167D91
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩後のガーゼカウントする前に清拭ケアをしてしまった 産後直後に‘糸’‘針’‘分娩セット’‘ガーゼ’のカウン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BCCD7219AB4F44
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｈ05年購入のサクラＤＲＳ‐601自動染色装置にワーニングメッセージとして、「デンチガショウモウシテイマス」の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155A94C1CC5D3039
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の前日に業者器械を確認し、準夜勤務者に滅菌依頼をした。当日、ロッドカッターを手術で使用するため術野に出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B0FEFCA8650BB0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19日開腹胆嚢摘出術1日目、疼痛のためレペタンの持続皮下注（シュアーフューザーA PCAセット使用）指示あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340E2574A7BBA1AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小脳梗塞の患者。呼吸器使用中に「呼気カセットテクニカルエラー」アラームが鳴る。 患者、呼吸器には異常はなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F7642CC0B9080B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素4リットルで投与されている患者のSPO2が96％以上でキープできており、呼吸困難、胸痛がないという理由だけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H384327CAE450BF8D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査中Ｖｆになったため、除細動器を準備した。医師にＪを確認し、チャージ後パドルによる除細動を施行した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3983EC895FBA9788
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポータブルX線装置のバッテリーが撮影直前に切れ、充電、再起動に15分ほどの時間を要した。そのためX線撮影用のF...
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