事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0983779F07167D91
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩後のガーゼカウントする前に清拭ケアをしてしまった 産後直後に‘糸’‘針’‘分娩セット’‘ガーゼ’のカウン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BCCD7219AB4F44
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｈ05年購入のサクラＤＲＳ‐601自動染色装置にワーニングメッセージとして、「デンチガショウモウシテイマス」の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4FE3ED60200944
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の勤務交代時に前勤務者とのダブルチェックを行った際、テンポラリーペースメーカーのペーシングリードと接続部は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2A0BB28B4DFDC7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6日20時、心筋梗塞にてPCI後入院になった患者にヘパリン4mL/hとニコランジル2mL/hの点滴指示が出た。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3249CF89892CC7D7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTEPHのため8/2に2回目のBPA施行後の患者。8/5 10時に退院予定であった。夜勤看護師が21時頃のロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F7642CC0B9080B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素4リットルで投与されている患者のSPO2が96％以上でキープできており、呼吸困難、胸痛がないという理由だけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3983EC895FBA9788
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポータブルX線装置のバッテリーが撮影直前に切れ、充電、再起動に15分ほどの時間を要した。そのためX線撮影用のF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FDD6073BFA62437
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
無症候性心筋虚血（RCA,LCX,LAD）あり，4/28 RCAに対してPCI施行される．20時半頃カテ室より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FFD203479FD6E4F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月4日透析中3時間45分経過時点で患者が胸部不快訴えあり、他看護師が医師に相談しているのを隣で聞いていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B3D35CF638E593C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュラハート植込後の患者、9/8に脳梗塞を発症し感覚性失語が残存。脳梗塞発症後、せん妄の既往もあり夜間は眠剤2...
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