事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08678460213E875F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術後当日、血栓予防のためにフットポンプを装着した。15時のラウンド時にフットポンプの電源を切り、足にト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1169CFA18CB4F295
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者へケアを開始する際、呼吸器と反対側の位置にいるスタッフへ、ベッドのヘッドダウンをするよう依頼した。自分は呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13CDF53C7DD2859A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腎不全が既往にあり透析を行なっている患者で脳出血のため血圧管理されていた。意識レベルE3V1M3意識障害、麻痺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2A0BB28B4DFDC7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6日20時、心筋梗塞にてPCI後入院になった患者にヘパリン4mL/hとニコランジル2mL/hの点滴指示が出た。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B83D2918FBB2331
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊椎手術の器械台を展開していた。シャーレパックをあけて器械台に移動した。一番上に載っていたオイフ小を外した際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D58FD4AC4C4B5E6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/12、BIPAPVisionが8/11から使用中との事で呼吸器ラウンドのため病棟へ訪問した。加温加湿器が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43F86CC8AB446A66
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポータブル胸部撮影時、患者の心電図コードを外さずに撮影した。コードが肺野内に写っていたために外して再撮影した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62F443A959B7C70B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨顆部骨折に対して骨接合術施行された。手術終了後、シーツをはがすと左大腿骨近位部(タニケットを巻いていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H692749A3975293B0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は胸腔鏡下肺手術の器械出し手術についていた。 創部3箇所を外科医3人で同時に3?0バイクリルで閉創したい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H780451275F6BA013
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月15日、骨盤骨折のため手術目的で入院。9月20日、人工呼吸器装着中である患者にネブライザーが開始となったた...