事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08678460213E875F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術後当日、血栓予防のためにフットポンプを装着した。15時のラウンド時にフットポンプの電源を切り、足にト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18687B8A3824306E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終日トリロジーを装着しているALS患者。胃瘻交換目的で入院された。同目的で半年に一度入院されている。入院時にト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4FE3ED60200944
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の勤務交代時に前勤務者とのダブルチェックを行った際、テンポラリーペースメーカーのペーシングリードと接続部は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27A7FACA37A79518
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月3日の１時頃モニターを監視していた所、患者の心電図画面がない事を発見する。 病態などを考慮すると、モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9BF9A1D74BA70E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査から戻り携帯酸素から室内酸素へチューブを接続を行ったが、鼻カテ酸素１Ｌを開始するのを忘れた。検査後も２時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3249CF89892CC7D7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTEPHのため8/2に2回目のBPA施行後の患者。8/5 10時に退院予定であった。夜勤看護師が21時頃のロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D58FD4AC4C4B5E6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８／１２、ＢＩＰＡＰＶｉｓｉｏｎが８／１１から使用中との事で呼吸器ラウンドのため病棟へ訪問した。加温加湿器が２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2A08033C47793C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
拡大胸腺摘出術の術後1日目であり、胸腔ドレナージ中である。バイタルサイン測定時、ドレーン挿入部位・位置の観察、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC6D84A8C85636A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節脱臼による再置換術で前回の手術でセメントを使用していた。そのセメントを抜去するためにセメントを溶かす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FDD6073BFA62437
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
無症候性心筋虚血（RCA,LCX,LAD）あり，4/28 RCAに対してPCI施行される．20時半頃カテ室より...
▲
page
top