事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE9D5BDF776AE64
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後ベッドで来室され、吊り体重計で透析前の体重を測定。この日の透析前体重は73.4kg。前回終了時が76.1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H446F6A22C7A91B81
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺者と介助者は透析施行条件の確認を行うことが定められている。通常であれば、介助者が透析装置操作後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66300C5C7E1C8D4C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に指示通り血液流量の設定がなされていなかった。開始時のダブルチェック(看護師、技士)も行われず、開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H872DC2C6DE69F8FC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時の抗凝固薬シリンジを設置する際に、シリンジが外筒固定部は確実にはまっていたが、シリンジの内筒の押...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9D57A211A4D6234
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後透析開始時、血液透析用回路の準備不備のため通常閉塞しているはずの部位が開放されており、患者血液が少量漏れ出...
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