事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054A3AAF4934DD19
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳幼児病棟にてポータブル脳波検査を行った際、周辺のチューブ類に対する配慮が不足しており、検査後片付けの際電源コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07020D7F4CE5F9E9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2016/6/22、血管確保困難にて温枕を使用する際にタオルではなくガーゼで覆い患児の左肘部に当て5分程度経過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E851BF60BAE6BBC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ヶ月児シャント術後ICU入室。入室後すぐに呼吸器の設定を確認したが、点滴やABGを優先し、その他の呼吸器のチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10495FAB28072A5A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は喘息発作でCO2ナルコーシスとなり挿管管理されていたが、発汗著明、体動増加し呼吸器管理が困難となったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13289353F63FBA83
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センシング感度が20mAに設定されていて正しくセンシングされなくなってしまった。自己脈が出ていてもそれが感知さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H205ADACA4300F9B9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち休憩中、麻酔科医師にてジャクソン換気実施時に加温加湿呼吸器に人工鼻が付いたまま管理していることが発覚。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F30AB4E97CF07C4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対し、経皮的大動脈弁形成術施行後1日目。術中に不整脈あり、テンポラリー挿入しペースメーカー使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43F86CC8AB446A66
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポータブル胸部撮影時、患者の心電図コードを外さずに撮影した。コードが肺野内に写っていたために外して再撮影した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45645ADB128F4CB7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後のPMX‐CHDFの指示があり準備を行っていた。プライミングの際に生理食塩水500mLにフサン20mgを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D5C669E1CEE6619
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＯＰＥ室の体重記載が9kgになっていたため、呼吸器は小児用回路でICUに設置されていた。ベッド作成は自ら行い、...
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