事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B6F998DC3E9FA1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は１０月１８日のＰＬＩＦに器械出しについていた。ロッドカッターを使用し術中ロッドを使用した。当事者はロッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EAB73605ED0F3D3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下での腹腔鏡手術中に持針器を使用し臍部を閉腹していた際に、医師から「針が持ちにくい」と指摘があり、持針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1163246D44D32B29
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の外回りについていた。執刀前に術野から下りてきたエンドパスサージャリープローブのチューブを１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155A94C1CC5D3039
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の前日に業者器械を確認し、準夜勤務者に滅菌依頼をした。当日、ロッドカッターを手術で使用するため術野に出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21018B87CE3EC74F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の手術室入室時からバイタルサイン観察のために血圧計を装着し測定を開始したが、自動で一定時間ごとに計測する設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21571AD8319A1437
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨盤骨折にて手術施行患者。手術は予定通り進行し、１２時の段階で器械出し看護師の昼交代に別の看護師が器械出し介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21712836391C0F53
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用器械を洗浄後、コンテナ内に組んでいる際に鋭匙の先端が一部欠けたものがあることを中央材料室スタッフが発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D74A7F6398D2F3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に洗浄を６０００ｍＬ行い、吸引管が出血・洗浄水でいっぱいになったため、交換をおこなった。麻酔器上の中央配管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B9A44F75F9DE57C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸部大動脈瘤の症例であり、今回血管内治療目的に入院。外来時に胸部大動脈瘤の造影ＣＴを施行して、患者の血管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C628A8179693B4B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終了直前に目視での確認をしていたが、ドレーピングを外した後の確認でカット針が紛失していた。
▲
page
top