事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00589EC912EA1C59
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後10時間以上経過した患者に清拭を行った際、下肢を拭くためにIPCの電源を切り外した。清拭後、下肢にIPCを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08678460213E875F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術後当日、血栓予防のためにフットポンプを装着した。15時のラウンド時にフットポンプの電源を切り、足にト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0921EC8764900DFA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性副鼻腔炎に対して、鼻内篩骨洞・上顎洞手術をおこない、17時に帰室した。19時にガーゼ交換しても数分後にはガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4C4D42B6E61F84
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
寝たきり患者で、トライセルマットを70kg設定で使用中。ベッドで入浴室まで移送するときに、トライセルマットのコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1169CFA18CB4F295
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者へケアを開始する際、呼吸器と反対側の位置にいるスタッフへ、ベッドのヘッドダウンをするよう依頼した。自分は呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118782A22FCAD5B4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装着忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H131D7BE377A6150C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間帯オンコールにて病棟看護師より人工呼吸器の加温加湿器の温度が低下しており上昇してこないとの報告をうける。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13CDF53C7DD2859A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎不全が既往にあり透析を行なっている患者で脳出血のため血圧管理されていた。意識レベルＥ３Ｖ１Ｍ３意識障害、麻痺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B0FEFCA8650BB0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19日開腹胆嚢摘出術1日目、疼痛のためレペタンの持続皮下注（シュアーフューザーA PCAセット使用）指示あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18687B8A3824306E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終日トリロジーを装着しているALS患者。胃瘻交換目的で入院された。同目的で半年に一度入院されている。入院時にト...
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