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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1144D32C2443B301
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法中の患者が生理食塩水の持続点滴をしていた。 予定量のアラームが鳴り患者の元へ向かったが少量残っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293CEF0B6F519B91
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
乳癌の化学療法治療中で、9月30日14:30に外来化学療法室で治療開始となった。看護師は体調を確認した後、化学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E4F84865B57039
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
R-CVP-E療法1クール目。○月1日リツキサン投与後、24時時間ソルデム3Aを持続投与中であった。○月2日再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68BE6836EBEDDBF5
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートから、携帯ポンプを使用して抗がん剤を投与したまま帰宅した患者。帰宅後CVポート刺入部の違和感を訴えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2C4575EA15EE937
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。ヘパリンナトリウムを持続投与とゾシン間欠投与のため左前腕に末梢ライン2本留置されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA71D33E53EF1C901
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
トイレから輸液ポンプのアラーム音が鳴っていたため、看護師Aがトイレに向かう。 看護師Aがトイレに着くと患者は便...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9953FBC0783434B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
乳癌の化学療法治療中で、9月30日14:30に外来化学療法室で治療開始となった。看護師は体調を確認した後、化学...