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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092FB4DE35E497DA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
卵巣癌でパクリタキセル・カルボプラチン投与であり、外来化学療法室より薬剤が届いてから看護師間でダブルチェック行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1964D77D21169F36
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌で放射線治療と化学療法を行っていた。治療の副作用で咽頭痛と口内炎あり、経口摂取が困難で9月20日に胃管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C6880D3C317C91
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
メソトレキセート投与中。児は睡眠しており、10時に巡視した際にはIVHの刺入部まで点滴を確認しなかった。10時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293CEF0B6F519B91
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
乳癌の化学療法治療中で、9月30日14:30に外来化学療法室で治療開始となった。看護師は体調を確認した後、化学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CC84CBAD8794C22
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１０：２５頃に、ポンプのアラームが作動し、他看護師が訪室した際には、異常は見られなかった。その後、１０：２９に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F1EE2EAA51EB994
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１０：２５頃に、ポンプのアラームが作動し、他看護師が訪室した際には、異常は見られなかった。その後、１０：２９に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EE44311EBD2CBF5
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者より「服がぬれているので見て欲しい。」とナースコールあり。訪室すると固定用のオプサイトが剥がれポートからグ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93497F961515BD25
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液セットの活栓が開放となっており、抗がん剤が漏出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H938D619FE7FEC0DD
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＦＯＬＦＩＲＩ＋ｂｅｖａ治療中の患者が、外来化学療法室で治療後、シュアフューザーで５?ＦＵを持続投与しながら帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2C4575EA15EE937
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。ヘパリンナトリウムを持続投与とゾシン間欠投与のため左前腕に末梢ライン２本留置されていた。...
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